Accueillir et former en milieu ambulatoire des étudiants en médecine – ou d’autres filières santé – a longtemps semblé hors de portée. Cette éventualité avait cependant été tentée par quelques pionniers, dès les années 1980-1990, voilà plus de trente ans. La motivation en était que le modèle de formation clinique au CHU ne permettait plus, dès cette époque-là (alors que la spécialisation était galopante), de retrouver dans les lits des services hospitaliers les malades qui constituaient l’essentiel de l’activité en ville, en particulier  pour la médecine générale.

Cette distorsion entre les morbidités qui prévalaient à l’hôpital ou en ambulatoire allait d’ailleurs s’étendre au début des années 2000 à diverses autres spécialités cliniques, ce qui accroissait d’autant la pertinence d’ouvrir des stages en ville, singulièrement pour les étudiants qui, très majoritairement, allaient y exercer. Cependant, de nombreux obstacles réglementaires et statutaires restaient à lever, sans compter la remise en cause de l’apanage dont bénéficiait l’hôpital universitaire pour accueillir les étudiants en formation. Aujourd’hui, il paraît bien que l’ensemble de ces difficultés soient résolues ou en voie de l’être.


« Externalisation »  de la formation pratique

En réalité, cette situation n’était pas propre à la France. En effet, dans la plupart des pays développés, la question de « l’externalisation » de la formation pratique des étudiants s’est posée, et sensiblement selon le même calendrier. En témoignent ces deux publications par des collègues universitaires nord-américains. Elles figurent au sommaire de deux revues traitant exclusivement de questions pédagogiques (ce qui en réduit la portée).

La première remonte à 1997, à une date où la formation en secteur ambulatoire constituait encore un défi. Cinq auteurs, représentant autant de spécialités et en poste dans différentes universités de l’est à l’ouest des États-Unis, l’ont signée. Le propos était de promouvoir les « façons de faire » avec les étudiants de manière à organiser en ambulatoire des formations de bon niveau tout en délivrant aux patients des soins de 
haute qualité [on se souvient que cette question avait été également soulevée en France, NDLR]. De manière très basique, les auteurs rappellent la nécessité de planifier soigneusement les activités des étudiants, de disposer de « scripts » résumant la démarche diagnostique dans différents cas exemplaires, de préparer des vignettes cliniques permettant de placer les étudiants dans diverses situations, de les « tutoriser » lorsqu’ils examinent les malades et finalement de leur fournir autant que possible des feed-back positifs sur leur comportement auprès des patients. Pour finir, les auteurs encouragent les médecins qui reçoivent les étudiants – l’équivalent de nos maîtres de stage – à échanger leurs expériences afin de privilégier les plus concluantes.

La seconde publication date de 2017. Elle est le fait d’une équipe pluridisciplinaire de l’université de 
 Toronto, très active sur ces questions. Elle débute par une très utile analyse de la littérature sur les bénéfices de la formation en milieu ambulatoire, en particulier pour la meilleure prise en compte de « l’expérience patient ». Puis présente les résultats d’une série d’entretiens avec des représentants d’étudiants et d’enseignants. Ce qui confirme sans surprise la primauté de la formation en secteur ambulatoire, singulièrement quand le suivi à long terme des patients est essentiel, comme c’est le cas en soins primaires et aussi en santé mentale. Et aussi pour mieux appréhender l’exercice pluriprofessionnel, communiquer et partager les données entre les différents intervenants.

Du « grain à moudre » pour nos étudiants et nos enseignants. 
 

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