En régions
Porté par les dispositifs d’appui à la coordination, le département de Seine-Saint-Denis et les communes, le guichet intégré vise à renforcer la coopération entre les acteurs du territoire pour mieux informer, orienter et accompagner les personnes âgées, leurs aidants et les professionnels de santé du territoire. Fin 2025, le dispositif a fêté ses 3 ans.
Article publié dans Concours pluripro, janvier 2026
Il a été pensé pour proposer une organisation gérontologique du territoire. Et pour y parvenir, le guichet intégré s’appuie sur les pratiques existantes et les réalités de chaque ville de Seine-Saint-Denis. Objectif : identifier les acteurs recevant ou intervenant auprès du public âgé, les organisations et les circuits mis en place sur la commune ainsi que les recours possibles pour obtenir une information, signaler une situation préoccupante ou complexe, ou encore pour accompagner celles déjà prises en charge."L’objectif du guichet intégré est d’éviter que, face à une demande d’information ou de prise en charge, les acteurs se rejettent la responsabilité, indique Bao Hoa Dang, directrice du DAC Arc en ciel. Nous voulons faire en sorte que la même réponse soit donnée par l’ensemble des acteurs ayant la capacité de l’apporter."
Pour construire ce dispositif, un protocole a été signé en novembre 2022 entre le conseil départemental, les dispositifs d’appui à la coordination (DAC), les services hospitaliers, l’Union départementale des centres communaux d’action sociale (UDCCAS) et les caisses de retraite, c’est-à-dire l’ensemble des acteurs pouvant être impliqués dans le suivi des personnes âgées. "Cette notion de guichet intégré est née avec les méthodes d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins (Maia) qui, avant les DAC, prenaient en charge les patients de 60 ans et plus atteints d’une maladie évolutive, rappelle Bao Hoa Dang. Dans le cadre du Plan Alzheimer 2008-2012, elles avaient proposé de construire une réponse harmonisée pour le territoire afin d’éviter une iniquité entre les usagers." Lorsque les Maia ont évolué vers les DAC, qui couvrent tous les âges et toutes les pathologies, "la question s’est posée de savoir si ce guichet intégré devait se poursuivre, ajoute-t-elle. Le conseil départemental l’a non seulement souhaité mais a aussi développé le projet pour changer l’approche et se saisir de ce guichet pour construire sa réponse en gérontologie."
Aujourd’hui, le travail a débuté dans une vingtaine de villes de Seine-Saint-Denis, sur les trente-neuf que compte le département. "Avec des agents du conseil départemental, nous nous rendons dans toutes les communes de la Seine-Saint-Denis, en binôme, en tant que consultants", informe Bao Hoa Dang. Le duo est d’abord reçu par la direction ou les élus de la ville, avant d’être orienté vers les acteurs opérationnels pour obtenir les réponses à trois questions : comment et où les seniors et leurs aidants peuvent-ils trouver une information pour un accompagnement ? comment les professionnels peuvent-ils signaler une situation fragile ou complexe ? où peuvent-ils trouver du soutien pour les situations complexes déjà prises en charge ?
Pour la première interrogation, onze champs sont questionnés, dont les actions de prévention, les services d’aide à domicile ou encore le répit pour les aidants. "Ensuite, nous élaborons le listing des réponses présentes sur le territoire et identifions, pour chaque thématique, les services qui auront pour mission d’orienter le demandeur, indique Bao Hoa Dang. De cette manière, nous pouvons garantir que chaque lieu donnera les mêmes informations. À titre d’exemple, si un patient demande à son médecin les lieux où bénéficier d’éducation thérapeutique, le praticien s’appuie sur le listing dans lequel sont identifiées les structures qui peuvent apporter une réponse précise et l’y orienter. Ces acteurs ne sont pas les effecteurs du service, mais ceux qui peuvent le renseigner sur les lieux qui le sont. Dès lors que les travaux avec les services municipaux sont terminés, "nous organisons une réunion de restitution, au cours de laquelle le listing est distribué", indique Bao Hoa Dang. Il appartient aussi à la ville de le diffuser, et du côté du DAC, "nous pouvons en parler aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), précise-t-elle. Nous travaillons sur un circuit, nous devons donc le faire connaître".
Le même travail est effectué pour les deux autres questions. "L’objectif n’est pas de déterminer, pour l’intégralité des situations complexes qui peuvent être rencontrées, les acteurs à solliciter, mais de faire savoir vers qui le professionnel de santé peut s’orienter pour obtenir une réponse, donc de mettre en place un circuit", explique la directrice du DAC, avant d’ajouter que ce dispositif permet "de se soutenir et de ne pas être isolé". Certaines villes ont, par exemple, instauré des instances qui réunissent le DAC, le service social ou l’hôpital, afin de discuter, tous les quinze jours en moyenne, des dossiers complexes identifiés par chacun, tandis que d’autres ont mis en place des adresses e-mail dédiées.
