Longtemps généraliste à Bar-sur-Seine, Christian Braun vit une retraite active. Il ne travaille plus qu’à l’hôpital de la ville (10 lits de court séjour, 23 lits de soins de suite et 200 lits d’Ehpad) mais est aussi le président de Resp’Aube, l’association locale qui mène les projets de responsabilité populationnelle. Les acteurs hospitaliers, libéraux, associatifs et politiques de l’Aube se sont en effet engagés à mettre en œuvre cette expérience qui implique de dépasser les oppositions ville-hôpital et de miser sur la prévention.

Objectif : définir une forme de prise en charge globale pour le diabète, l’insuffisance cardiaque et la BPCO, et pour des groupes de population (personnes âgées, populations en situation de précarité), en s’appuyant sur le programme élaboré par la FHF, fondé sur les recommandations des sociétés savantes. « Cela va de la prévention primaire à la prise en charge des situations les plus complexes avec des facteurs médicosociaux lourds, en définissant à chaque strate un type de prise en charge auquel les différents partenaires pourront se référer (suivi médical et paramédical, rythme des examens complémentaires…). Cela oblige médecins et paramédicaux, hôpital et ville, à travailler ensemble, d’une autre manière, sans notion de hiérarchie, avec des approches complémentaires », précise le Dr Braun. 

Sept rencontres de 2 h 30

Sur le projet diabète, sept rencontres sont prévues à Troyes, sur un modèle établi par l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux québécois. Elles réunissent une trentaine de personnes : médecins généralistes, diabétologues libéraux et hospitaliers, associations de patients, infirmières libérales, diététiciennes, podologues, représentants de la Sécurité sociale et de l’ARS. « On en est à la 4e réunion, et il n’y a pas de lassitude, note-t-il. Ce travail préparatoire, très précieux, permet de faire un diagnostic, avec les forces et les faiblesses du système local, de façon à bien déterminer les ressources existantes et celles qu’il est nécessaire de créer. Cela permettra peut-être d’expérimenter des modes de financement, pour avoir accès plus facilement au podologue ou à la diététicienne et prévenir le recours à l’hospitalisation. »

Il est envisagé par la suite de recourir à des gestionnaires de cas, pour un suivi plus proche des personnes lorsque la maladie évolue. « Je me suis engagé dans cette démarche, car je crois que l’hôpital a besoin de s’ouvrir sur l’ambulatoire et sur une réflexion concernant le parcours de soins de la personne », assure Christian Braun. Il reste des images à déconstruire, comme « les impressions négatives que peuvent avoir certains professionnels sur les tutelles, type ARS et CPAM », observe le Dr David Laplanche, référent médical du système d’information au CH de Troyes.

L’établissement a répondu à l’appel à projets SNAC pour déployer la solution e-parcours, destinée à faire de la coordination. Accessible à tous les professionnels du territoire, cette solution, déployée à partir de juin, intégrera l’ensemble des documents, une ligne de vie du patient (création d’un planning des examens et des consultations), un agenda partagé, un cahier de liaison autour du patient, un réseau social professionnel, etc. « L’objectif est de ne pas multiplier les supports et de créer des interfaces simples et fluides avec le DMP notamment », précise Virginie Mergey, ancienne infirmière, chargée de mission responsabilité populationnelle à l’hôpital de Troyes. Elle constate déjà une « amélioration de la communication ». « Nous sommes une équipe pluriprofessionnelle, souligne-telle. On est tous complémentaires dans notre profil, ce qui nous permet de toucher tous les publics. »  

Articles relatifs
RETOUR HAUT DE PAGE